Абдоминальные осложнения после гинекологических вмешательств с разбором клинического случая

Актуальность

Данная тема является чрезвычайно актуальной, ведь с ростом новых оперативных технологий растет и число осложнений, поэтому понимание возможных вариантов исходов оперативных вмешательств позволит минимизировать развитие нежелательных осложнений.

Цель – осветить проблему осложнений в оперативной гинекологии.

Материалы и методы исследования. Ретроспективное изучение научной и методической литературы по данной теме.

Введение. Приоритетной задачей здравоохранения Российской федерации является сохранение здоровья женского населения ввиду активной демографической политики государства [1, с. 170-177].

Согласно статистическим данным, ежегодно растет количество женщин, нуждающихся в оперативной гинекологической помощи. В связи с этим все больше женщин подвержены риску послеоперационных осложнений. Поэтому актуальной проблемой на сегодняшний день является корректное и малоинвазивное оперативное лечение, а также минимизация послеоперационных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями, встречающимися в оперативной гинекологии, являются: осложнения, связанные со специфической техникой хирургического вмешательства: повреждение внутренних органов, мочевых путей, нервов и кровеносных сосудов, внутренние кровотечения, ожог активным электродом. Ко второй группе относятся осложнения, связанные с анестезией, тромбоэмболические (эмболия углекислым газом), сердечно-сосудистые и легочные осложнения. Вторая группа осложнений во многом связана с пневмоперитонеумом и положением Тренделенбурга [2, с. 60-67]. В зависимости от срока возникновения осложнения разделяют на интра- и послеоперационные, последние подразделяют на ранние (возникшие в течение первых 3–5 сут. после операции), поздние (возникают на 2–3-й неделе) и отдаленные (в период реабилитации) – в среднем от 3 нед. до 2–3 мес. [3, с. 765-797].

Основными причинами, не позволяющими снизить уровень послеоперационных осложнений, являются: увеличение возраста оперируемых пациентов, повышение тяжести оперативных вмешательств, наличие спаечного процесса в брюшной полости, применение препаратов, обладающих иммуносупрессирующим действием, развитие антибиотикорезистентной микрофлоры, возрастание роли анаэробной микрофлоры.

В последние десятилетия эндоскопическая хирургия развивается стремительно. Лапараскопическим методом в гинекологии стали выполнять такие операции, как удаление доброкачественных новообразований, операции по поводу внематочной беременности и другие. Однако абдоминальным осложнениям после эндоскопических операций уделено недостаточно внимания [4, с. 102-107].

Наиболее частым осложнением при гинекологических операциях является повреждение кишечника. Данное состояние может возникнуть в ходе проведения лапароскопической цистэктомии, лапароскопичесой экстирпации матки, при различных видах открытых операций, применяемых в гинекологии. Привести к данному осложнению может обширный спаечный процесс, сопутствующая патология, сложные длительные эндоскопические вмешательства [5, с. 42-46].

Натолкнуть на мысль о перфорации петель кишечника может выделение газа из брюшной полости, проще всего заметить данное осложнение, если у пациента установлен дренаж-перчатка, который будет надуваться ввиду присутствия газа. Также при перфорации кишки появляется кишечное содержимое по контрольному дренажу. Пациентки с наличием данного осложнения будут предъявлять жалобы на болезненность при пальпации в подвздошной области, также возможно наличие напряжения мышц передней брюшной стенки. В лабораторных показателях будет наблюдаться воспалительный синдром: повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышение прокальцитонина и С-реактивного белка. При обнаружении данных опорных признаков необходимо проведение инструментальных методов диагностики таких, как КТ органов брюшной полости и УЗИ, и незамедлительная консультация хирурга [6, с. 315-327].

Ранение магистральных сосудов брюшной полости является одним из самых опасных осложнений, так как сопровождается массивной кровопотерей, что представляет угрозу для жизни пациентки [7, с. 116-118]. К возникновению данного осложнения может привести любое вмешательство, вплоть до диагностического выскабливания. При обнаружении внутрибрюшного кровотечения или нарастающей ретроперитонеальной гематомы немедленно вызывают бригаду хирургов, в том числе, сосудистых и производят ушивание дефекта

Результаты

Для обобщения и структурирования представленной информации, предоставляем пример абдоминального осложнения в виде клинического случая.

Больная И, 42 года, поступила в гинекологическое отделение одной из Пермских больниц в плановом порядке для проведения лапароскопической аднексэктомии.

Из анамнеза известно, что ранее проводилась лапаротомия по поводу холицистэктомии, а также 3 аборта путем выскабливания полости матки.

Проведена: лапаротомная экстирпация матки с придатками. Конверсия потребовалась ввиду обширного спаечного процесса в полости малого таза и недостаточной визуализации для проведения оперативного вмешательства.

На 2 сутки после операции больная предъявляла жалобами на сильные боли внизу живота, выраженную слабость. По дренажу выходил свободный газ, происходило наполнение воздухом дренажа-перчатки. Вызван на консультацию хирург. На момент осмотра состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Живот напряжен во всех отделах, симптом раздражения брюшины положительный. После кратковременной предоперационной подготовки проведена срочная операция: нижнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружены: культя матки, перфорация тонкой кишки. Проведена: Наложение петлевой стомы с хоботком приводящей петли длиной около 3 см. Дренирование брюшной полости. Первые часы послеоперационного периода лечение продолжалось в отделении интенсивной терапии. После стабилизации состояния больная была переведена в хирургическое отделение. Общее состояние стабилизировалась. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 уд.в 1 мин. АД 100/70 мм.рт.ст. Живот правильной формы, напряжен и умеренно болезнен в нижних отделах живота. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание по катетеру, цвет – светлый. Повязка чистая.

Общий анализ крови: НВ – 96 г/л., Лейкоциты – 13,1 х109/л., Эритр. –3.02х1012/л., СОЭ – 41 мм/ч.; Общий анализ мочи: желт., сл.мутн., белок – 0,028, лейкоц. – 7–8 в п/з., эритр. – 2–3 в п/з.; Биохимические показатели крови: общ. белок – 65 г/л, мочевина – 4,1 ммоль/л, креатинин – 0.02 ммоль/л., глюкоза – 3,2 ммоль/л, АлТ – 0.50 мккат/л, АсТ – 0.31 мккат/л, бил.общий – 13.2 мкмоль/л, прямой – 3.7 мкмоль/л, холестерин – 5.54 ммоль/л.

В течение первых 2 суток продолжалась интенсивная терапия, направленная на коррекцию кислотно-щелочного, электролитного и белкового дисбаланса с дополнительным применением антибактериальных препаратов.

После совместного осмотра с заведующим была рекомендована симптоматическая терапия, определение чувствительности и продолжение антибиотикотерапии, также продолжение наблюдения за пациенткой, ведение экспресс карты, контроль состояния стомы, УЗИ органов брюшной полости и малого таза на 5 сутки.

К 7 суткам состояние пациентки нормализовалось, был рекомендован перевод на пероральные препараты и сужение симптоматической терапии, были даны рекомендации по уходу за стомой и рекомендован перевод в амбулаторное звено для дальнейшего наблюдения.

Выводы

Обобщая все вышесказанное можно сделать вывод, что все виды гинекологических вмешательств, даже самые малоинвазивные, способны приводить к развитию различного рода осложнений, самыми частыми из которых являются абдоминальные.