Современные управленческие технологии в здравоохранении: интеграция традиционных и гибких подходов

В последние десятилетия российская система здравоохранения прошла значительный путь – от почти полной изоляции в технологическом аспекте до активного участия отечественных специалистов в разработке и внедрении передовых технологий, применяемых на международном уровне [1, с. 47-52]. Однако на сегодняшний день система здравоохранения всё ещё описывается как инерционная и склонная к консерватизму. Перед ней стоят амбициозные задачи, выполнение которых требует значительных усилий от руководителей медицинских организаций.

Согласно Указу Президента Российской Федерации от 6 июня 2019 года № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года», ключевыми направлениями развития обозначены внедрение инновационных медицинских и информационных технологий, совершенствование системы контроля качества медицинской помощи, а также цифровизация. Эти же направления включены в перечень приоритетов Министерства здравоохранения РФ на 2019–2024 годы [2]. Очевидно, что реализация поставленных задач требует применения современных, научно обоснованных подходов к управлению. Развитие системы здравоохранения предполагает не только внедрение новых технологий, но и совершенствование управленческих процессов, основываясь на лучших практиках российского и международного опыта в области медицинского менеджмента. Председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья Дмитрий Морозов подчеркнул важность пересмотра современных финансово-организационных моделей здравоохранения, отметив, что необходимость их анализа стала очевидной [3].

Цель исследования. Определить возможности использования современных управленческих технологий для повышения эффективности и гибкости работы медицинских организаций.

Методы исследования

Для достижения цели был проведён анализ российской и зарубежной литературы, а также нормативных документов за 2015–2020 годы. Поиск осуществлялся с использованием ключевых слов, таких как «гибкие технологии», «современные технологии управления», «Agile», «Канбан», «Scrum», «бережливое производство» и «принятие управленческих решений».

Анализировались материалы из баз данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ), платформы Google Scholar, а также системы «Гарант». Были рассмотрены публичные выступления представителей органов власти о развитии управления в здравоохранении, а также информация из открытых интернет-источников (с использованием поисковой системы Яндекс) и нормативно-правовые акты.

В итоговый обзор включены 50 публикаций, из которых 39 представляют репрезентативные исследования в данной области. Для анализа применялись методы теоретического синтеза и анализа.

Основными предпосылками для внедрения проектного подхода в деятельность медицинских организаций являются необходимость повышения их эффективности, наличие задач, которые выходят за пределы зон ответственности отдельных подразделений из-за пересечения функциональных областей, а также решение сложных проблем, требующих участия специалистов разного профиля [5, с. 79-88].

Проектное управление становится все более востребованным инструментом управления изменениями и базой для построения новых схем взаимодействия между подразделениями и участниками проектов в медицинских организациях [6, с. 26]. Востребованность этого подхода подтверждается участием представителей медицинской отрасли в конкурсе «Проектный Олимп». Цели конкурса включают популяризацию методов проектного управления в государственном секторе, повышение эффективности работы органов государственной власти, государственных корпораций и компаний, играющих важную роль в развитии экономики [7; 8, с. 177-190]. Среди лучших практик 2019 года, отмеченных в рамках конкурса, был выделен Региональный центр организации первичной медико-санитарной помощи Свердловской области.

Развитие проектного управления в России поддерживается наличием соответствующей инфраструктуры, включающей проектные офисы на локальном, региональном и федеральном уровнях. Например, на региональном уровне функционирует проектный офис по строительству Центра ядерной медицины в Пензе, а также офисы для внедрения концепции «бережливых поликлиник». На федеральном уровне действует проектный офис Министерства здравоохранения Российской Федерации, а на локальном – офисы, такие как в Республиканской клинической больнице № 5 в Саранске (приказ главного врача № 22612-0 от 05.02.2018 г.).

Гибкие и итеративные методологии управления, объединенные под общим названием Agile, зарекомендовали себя как эффективные инструменты проектного управления [9, с. 48-59]. Agile включает следующие принципы:

1. Приоритет людей и взаимодействий над процессами и инструментами.
2. Преобладание работающих продуктов над исчерпывающей документацией.
3. Сотрудничество с заказчиком важнее детальной проработки контракта.
4. Адаптация к изменениям важнее следования первоначальному плану.

Изначально Agile использовался в IT-сфере, но со временем получил распространение в других отраслях, включая здравоохранение, через методы Scrum, Kanban и бережливое производство [10, с. 85-95].

Метод Scrum направлен на достижение результатов, фокусируясь на клиента, что соответствует принципам пациент-ориентированного подхода в здравоохранении. Более детальная информация о Scrum доступна в открытых источниках [11, с. 156-158].

Существует мнение, что использование методологии Agile в государственном секторе нецелесообразно, так как деятельность таких учреждений регулируется законодательством [12, с. 69-77]. Однако есть и противоположная точка зрения, согласно которой здравоохранение может быть успешной сферой для применения Agile. Наиболее популярными методами в этом контексте являются Scrum и Kanban. Несмотря на то, что только 6% медицинских организаций в мире используют Agile, его потенциал в здравоохранении очевиден [13].

Применение Agile в здравоохранении России имеет как преимущества, так и недостатки (табл. 1) [14].

Таблица 1

Преимущества и недостатки применения Agile в медицине

Несмотря на существующие ограничения, методология Agile активно применяется в здравоохранении, в частности в виде технологии Kanban. Так, в Красноярской краевой клинической больнице Kanban используется для поддержки организационных решений в рамках выполнения требований Росздравнадзора по обеспечению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В России Agile подход также применяется в реализации таких проектов, как «Бережливая поликлиника (стационар)» и «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь».

Автор данной статьи поддерживает точку зрения о необходимости внедрения цифровых технологий в здравоохранении, поскольку это способствует получению положительных эффектов, таких как улучшение качества медицинских услуг и рабочих процессов, обеспечение информационной поддержки медицинских работников, снижение риска врачебных ошибок, повышение эффективности ухода за пациентами и снижение затрат [15].

Развитие цифровых технологий в России осуществляется в рамках национального проекта «Цифровая экономика». Заместитель министра здравоохранения России Павел Пугачев отметил, что ключевая цель цифровой трансформации в здравоохранении – переход на модель, основанную на данных, что обеспечит преемственность медицинской помощи и масштабное внедрение электронного документооборота [16]. Уже сейчас функционирует единая медицинская информационно-аналитическая система Москвы, а до 2024 года планируется создание единого цифрового контура на основе государственной информационной системы здравоохранения, а также дальнейшее развитие региональных систем [17].

Цифровые технологии в российском здравоохранении используются для улучшения качества медицинской помощи, повышения производительности труда медработников, оптимизации внутренних процессов и внедрения электронного документооборота. В частности, резидентом фонда «Сколково» в апреле 2020 года была разработана система поддержки принятия врачебных решений Webiomed, одобренная Росздравнадзором [18].

Аналогичный опыт есть и за рубежом. Например, в госпитале Сеульского национального университета Бундан внедрена система BESTCare (Bundang Hospital Electronic System for Total Care), включающая поддержку клинических решений и управление ресурсами в реальном времени [19, с. 6-13].

Внедрение цифровых технологий тесно связано с развитием телемедицины, искусственного интеллекта и робототехники. В России с января 2018 года действует закон о телемедицине, позволяющий врачам оказывать помощь пациентам удалённо [20].

Робототехника активно применяется в высокоточных хирургических операциях. Например, в Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова (Санкт-Петербург) ежегодно проводят около ста операций с использованием робота-хирурга Da Vinci [21], а в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии в Хабаровске используют роботизированную систему Artis Zeego [22].

Мобильные приложения занимают особое место в формировании единого цифрового контура в здравоохранении. На международном уровне данное направление развивается в рамках концепции мобильного здравоохранения (mHealth), которая рассматривается как «тихая революция», способная существенно изменить здравоохранение [23, с. 142-148].

В России также имеются примеры использования мобильных приложений. Например, в НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово) разработано первое мобильное приложение для реабилитации пациентов после операций на сердце [24].

Пандемия COVID-19 стала катализатором внедрения цифровых технологий в здравоохранении по всему миру. В марте 2020 года в Сингапуре запустили мобильное приложение TraceTogether для выявления контактных лиц на основе их близости и длительности взаимодействия. В США приложение Natural Cycles адаптировали для дистанционного мониторинга состояния пациентов и уведомления о симптомах коронавируса [25, с. 61-64].

Перспективным направлением в цифровизации здравоохранения является развитие систем управления взаимоотношениями с пациентами (CRM), основанных на единой мультимедийной платформе. Такая платформа объединяет информационные системы больниц (HIS), электронные медицинские карты (EHR), лабораторные информационные системы (LIS), больничные веб-платформы и центры обработки вызовов [15].

Цифровые технологии доказали свою эффективность в решении как внутренних, так и внешних задач медицинских организаций. Однако их внедрение сопровождается значительными трудностями. Исследования показывают, что только 4,3% медицинских организаций Москвы и 3,4% медицинских организаций по всей России полностью перешли на использование электронных медицинских карт вместо бумажных. На вопрос «Сколько дистанционных консультаций вы провели за последний месяц?» 80% респондентов ответили «ни одной». Эти данные, полученные в рамках опроса «Практическое применение медицинскими работниками цифровизации здравоохранения» от 31 октября 2019 года, наглядно демонстрируют существующие барьеры в процессе цифровизации здравоохранения [26].

В условиях пандемии COVID-19 становится особенно актуальным сравнение использования цифровых технологий медицинскими работниками до и после её начала.

При развитии цифровизации здравоохранения в РФ важно учитывать мнение международных экспертов, которые отмечают, что ранее цифровизация здравоохранения была в основном направлена на создание электронных медицинских карт (EHR) для пациентов, а не на внедрение тотальных цифровых систем здравоохранения (TDHS). Последние обеспечивают как внутриорганизационное, так и межорганизационное взаимодействие, открывая новые возможности [27, с. 2-15].

Таким образом, успешное развитие цифровых технологий в здравоохранении возможно только при интеграции различных сервисов и принятии системных решений, что позволит создать единый цифровой контур.

Основой для принятия большинства управленческих решений в здравоохранении является процессный подход [28, с. 14-24]. На примере управления персоналом можно продемонстрировать взаимосвязь между этапами процесса и современными технологиями (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь между этапами процесса управления персоналом и современными технологиями

В настоящее время управление персоналом в медицинских организациях (МО) строится на сочетании традиционных и современных подходов. Планирование кадров осуществляется с опорой на классический подход, направленный на обеспечение стабильности коллектива и снижение уровня текучести. Для этого определяется текущая и перспективная потребность организации в сотрудниках. Рекрутинг, то есть подбор персонала, организуется через внутренние и внешние ресурсы. Рассмотрим современные технологии рекрутинга и их возможное применение в сфере здравоохранения [29].

Screening (скрининг), в переводе с английского – «отбор, сортировка», представляет собой поверхностный метод подбора. При поиске кандидатов учитываются общие требования, такие как сфера деятельности, образование, опыт работы и квалификация. Этот метод позволяет собрать максимальное количество резюме, из которых затем выбирается наиболее подходящий специалист. Такой подход широко применяется в здравоохранении при конкурсном отборе на вакантные должности.

General recruitment (деловые контакты) предполагает подбор сотрудников через формирование списка организаций отрасли в конкретном регионе, которые могут выступать источниками высококвалифицированных кадров.

Headhunting (охота за головами) представляет собой прямой поиск специалистов. Этот метод применяется, когда требуется профессионал высокого уровня с конкретными навыками, но отсутствующий на рынке труда. В здравоохранении этот подход актуален для поиска узкопрофильных специалистов.

Leasing (лизинг) подразумевает долгосрочную «аренду» специалиста. Условия сотрудничества и задачи обсуждаются заранее, после чего заключается временный договор. По завершении срока действия договора работник освобождается от обязательств.

Preliming (прелиминаринг) базируется на формировании списка кандидатов из числа успешных студентов профильных учебных заведений. Им предлагается стажировка с перспективой последующего трудоустройства.

Современное понимание наставничества включает обучение, консультирование и оценку новых сотрудников опытными коллегами [30, с. 45-47]. Наставник делится профессиональным опытом, помогая развивать профессиональные и управленческие навыки, что способствует преемственности знаний в медицинской организации. Наставничество особенно важно для молодых специалистов, так как оно упрощает адаптацию, знакомит их с базовыми документами и корпоративной культурой, а также помогает быстрее освоить практические навыки.

С помощью наставника новый сотрудник в короткие сроки приобретает необходимый опыт, успешно адаптируется в коллективе, преодолевает эмоциональное напряжение и уверенно приступает к работе. Это позволяет минимизировать ошибки на начальном этапе профессиональной карьеры, что крайне важно для системы здравоохранения. Наставничество сегодня рассматривается как эффективный инструмент развития профессиональных и личностных качеств сотрудников на протяжении их карьеры.

Интерес представляет обобщение передового опыта российских медицинских организаций в области наставничества. Например, в ГАУЗ РКБ им. Семашко Республики Бурятия с 2013 года функционирует Совет наставников [31]. В рамках его работы разрабатываются индивидуальные планы развития сотрудников, а также действует система мотивации, включающая премии для лучших наставников и подопечных.

Процесс обучения и развития кадров в медицинских организациях включает несколько этапов: разработка плана обучения, выбор обучающих организаций, непосредственное обучение и последующая оценка его результативности. Планирование обучения осуществляется с учетом обязательных требований по основной деятельности, а также дополнительных потребностей в развитии новых компетенций и мотивации сотрудников. В последнее время широко применяются цифровые технологии обучения, которые могут выступать альтернативой традиционным методам [32, с. 103-512].

Оценка труда медицинских работников проводится на основе установленных критериев эффективности, прописанных в трудовых договорах. Процедура внешней аттестации сотрудников регулируется нормативно-правовыми документами. Оценка результативности труда основывается на анализе показателей эффективного контракта, порядок реализации которого определён нормативными актами Министерства здравоохранения Российской Федерации [33].

Одной из современных технологий развития кадров является коучинг. Этот подход положительно сказывается на производительности труда, выполнении профессиональных обязанностей, внимательности и целенаправленности сотрудников. Эффективность коучинга обеспечивается за счёт умения тренера (коуча) задавать развивающие вопросы, которые помогают раскрыть внутренний потенциал сотрудника для достижения поставленных целей. Гибкость применения коучинга, включая телефонные и текстовые сессии, а также очные и онлайн-форматы, делает его востребованным в различных отраслях [34, с. 4-6].

В здравоохранении коучинг используется как инструмент управления персоналом, способствующий поддержке врачей и специалистов, сталкивающихся с эмоциональным выгоранием, профессиональными или личными проблемами. Этот подход также полезен для сотрудников, которые находятся в стабильной ситуации, но ощущают нераскрытый потенциал. В исследовании 2019 года, проведённом среди 88 врачей в клинике Майо, выявлено, что после шести телефонных коуч-сессий уровень выгорания снизился на 17,1%, тогда как в контрольной группе он вырос на 4,9%. Другое исследование, проведённое среди 37 первокурсников Медицинской школы Джорджтаунского университета, показало, что две коуч-сессии способствовали значительному улучшению их навыков управления стрессом [35, с. 1-10].

Эти данные подтверждают, что коучинг может быть эффективным инструментом для решения как профессиональных, так и личных вопросов сотрудников, что делает его актуальным для системы здравоохранения.

На международном уровне коучинг в здравоохранении рассматривается более широко, включая направление под названием «Health coaching» («коучинг здоровья»). Этот подход основан на мотивационной стратегии, направленной на изменение поведения пациентов в отношении здоровья и укрепление их ответственности за собственное благополучие [34].

С 2003 по 2018 годы исследования, проведённые в США, Австралии, Германии, Нидерландах и Китае, показали положительное влияние «коучинга здоровья» на поведение пациентов с риском сердечно-сосудистых заболеваний. В частности, отмечены улучшения в физической активности, диетическом поведении, управлении стрессом и осознании личной ответственности за здоровье, за исключением снижения уровня курения [35, с. 1-10]. Перспективность данного подхода также доказана в терапии гипертонии [36].

Как и любая технология управления, коучинг имеет свои ограничения. Главным препятствием является недостаток квалифицированных специалистов в медицинских организациях для проведения коуч-сессий. Привлечение внешних тренеров возможно, но сопряжено с высокими затратами. Для развития коучинга в здравоохранении требуется повышение квалификации сотрудников, включающее обучение коучинговым навыкам, а также интеграция отдельных элементов данного подхода в традиционные методы работы с персоналом и пациентами. Например, элементы коучинга можно использовать при собеседованиях, аттестации, реабилитации пациентов, повышении комплаентности и работе в «Школах пациентов».

Таким образом, коучинг является перспективной технологией управления персоналом, но для максимального эффекта необходимы программы дополнительного профессионального образования, ориентированные на развитие у медицинских работников навыков тренера в различных аспектах медицины.

Результаты и обсуждение

Изменения в процессах управления медицинскими организациями могут как способствовать прогрессу, так и создавать барьеры для достижения нового качественного уровня функционирования системы здравоохранения [4, с. 192-196]. Адаптация управления к современным вызовам предполагает анализ накопленного опыта, а также разработку научно обоснованных технологий, методов и моделей управления. На основании проведённого анализа авторы предложили классификацию современных технологий управления в здравоохранении, представленную в виде трёх групп (рис.).

Рис. Группы современных управленческих технологий в здравоохранении

Предложенная классификация структурирует процесс управления медицинскими организациями в зависимости от стоящих перед ними задач. Выделяются три основные группы:

1. Технологии, обеспечивающие разработку и реализацию организационных решений.
2. Технологии, поддерживающие лечебно-диагностический процесс, а также качество и безопасность медицинской помощи.
3. Технологии управления человеческими ресурсами.

Анализ применения управленческих технологий в здравоохранении представляет собой важное направление современных исследований. Например, Н. С. Григорьев и А. Е. Демкина в своей работе поднимают вопросы поиска эффективных технологий для достижения целей Национального проекта «Здравоохранение» и Федерального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [37].

И. А. Каприна отмечает необходимость научного подхода к совершенствованию технологий управления кадровыми процессами в медицинских организациях [38, с. 108-114]. В то же время Н. Н. Зубарева, Л. А. Губаева и П. В. Сороколетов предлагают объединение современных технологий проектного и процессного управления в рамках адаптивной модели, направленной на формирование общего цифрового контура здравоохранения [39, с. 11-20].

Е. Е. Корчагин с соавторами, а также В. А. Липатов, И. Г. Зайцев, Д. А. Северинов и В. С. Русова исследуют взаимосвязь развития управленческих технологий с прогрессом информационных и цифровых технологий [8, с. 177-190; 40, 106-111; 41, с. 75-82].

Т. М. Лозгачева и соавторы в своих работах анализируют историю методологии Agile, сравнивая её с подходами «научной организации труда», предложенными О. А. Ерманским ещё в 1918 году. Исследователи приходят к выводу о параллелях между Agile и методами научной организации труда. Этот ретроспективный взгляд подкрепляется анализом регионального опыта внедрения данных подходов в здравоохранении Кузбасса [42].

И. Н. Ткаченко и К. К. Сивокоз рассматривают гибкие технологии Agile и Scrum как инструменты для управления стейкхолдерами в рамках проектов [10, с. 85-95]. Несмотря на широкий спектр представленных подходов, целостный анализ применения гибких технологий в здравоохранении встречается крайне редко.

Заключение

Современные управленческие технологии органично дополняют традиционные подходы в системе здравоохранения. Гибкие технологии, такие как Agile, востребованы в условиях необходимости быстрого реагирования на изменения внешней среды и адаптации системы управления к новым условиям. Однако недостаточное внимание к их применению со стороны руководителей медицинских учреждений связано с нормативными ограничениями, характерными для функционирования медицинских организаций, а также кадровыми барьерами, препятствующими развитию управленческих компетенций.

Тем не менее успешный международный опыт внедрения проектного управления, Agile и других современных технологий подтверждает их потенциал для повышения эффективности процессов управления в медицинских организациях России. Их использование может способствовать значительным улучшениям в работе системы здравоохранения.