Метод тактильно-контролируемой активации (TCA) с файлами контролируемой памяти.
Доктор Антонис Ханиотис обсуждает тактильно-контролируемую технику активации с использованием файлов контролируемой памяти для сильно изогнутых и сложных каналов.
Конечной биологической целью эндодонтической терапии является профилактика перирадикулярных заболеваний и содействие заживлению, когда болезнь уже установлена. Можно утверждать, что механическое приборостроение и химическая дезинфекция системы корневых каналов считаются основополагающими принципами для успешного достижения этих целей. Хотя эти принципы не могут рассматриваться отдельно, подготовка канала является важным этапом, который будет определять эффективность всех последующих процедур.
Традиционно для гуттаперчевых пломб формирование корневых каналов должно соответствовать конкретным проектным задачам:
Биологические задачи инструментария корневых каналов состоят в следующем:
- ограничение инструментария пределами самих корней;
- предотвращение экструзии некротических остатков в перирадикулярные ткани;
- удаление всей органической ткани из основных каналов, а также из латеральной части системы корневых каналов;
- создание достаточного пространства для ирригации и медикаментозного лечения путем одновременного сохранения достаточного окружного дентина для функционирования зуба.
Достижение этих целей в прямых каналах считается простой и понятной процедурой со всеми имеющимися сегодня приборными системами. Проблемы биомеханического инструментария возникают, когда внутренняя анатомия зубов человека сильно искривлена или даже раздвоена. В таких зубах может быть сложно следовать общепринятым основным эндодонтическим методам и протоколам инструментария.
Целью данной статьи является описание применения метода тактильно-контролируемой активации (ТКА) с файлами контролируемой памяти для более безопасного и предсказуемого инструментария сильно изогнутых и сложных каналов [1].
Проблема управления криволинейными каналами.
Внутренняя анатомия зубов человека может быть чрезвычайно сложной. Основываясь на кривизне каналов, Nagy et al., 1995, классифицировали корневые каналы на четыре категории: прямые или I-образные (28% корневых каналов), апикально изогнутые или J-образные (23% корневых каналов), полностью изогнутые или C-образные (33% корневых каналов) и многогнутые или S-образные каналы (16% корневых каналов). Schäfer, et al., 2002, обнаружили, что 84% изученных корневых каналов человека были изогнуты, а 17,5% из них имели вторую кривизну и были классифицированы как S-образные корневые каналы. Из всех изученных криволинейных каналов 75% имели кривизну менее 27°, 10% имели кривизну с углом между 27° и 35° и 15% имели сильную кривизну более 35°.
Риски транспортировки по каналу и разделения инструментов.
Согласно Глоссарию эндодонтических терминов AAE (2012), транспортировка определяется как “удаление структуры стенки канала по внешней кривой в апикальной половине канала из-за тенденции напильников восстанавливать свою первоначальную линейную форму”. Для напильников из нержавеющей стали и обычных никелево-титановых ручных или моторных напильников восстанавливающая сила данного инструмента непосредственно связана с его размером и конусностью. Чем больше размер или конусность данного напильника, тем больше становится восстанавливающая сила из-за увеличения массы металла инструмента [2].
Если бы корневые каналы были построены точно по размерам наших инструментов, то транспортировка не была бы проблемой, и наши инструменты были бы хорошо ограничены внутри траекторий корневых каналов. К сожалению, инструменты не очень хорошо ограничены каналом в точной траектории, потому что инструменты не имеют точной формы, чтобы соответствовать размерам канала. В результате каждый инструмент может следовать своей собственной траектории внутри изогнутого канала, направляемого его восстанавливающей силой и транспортирующей канал. Обычно, чем большее увеличение апикального расширения нацелено на изогнутые каналы, тем более чрезмерным становится удаление дентина к внешней апикальной кривой и тем более чрезмерным может стать расширение внутренней кривизны.
Чтобы избежать этих осложнений, чем сильнее искривление канала, тем больше мы склонны увеличивать расширение и уменьшать апикальный размер инструмента. Увеличение горения при таких условиях привело бы к уменьшению угла кривизны, к сокращению длины кривизны, к увеличению радиуса кривизны и к апикальному перемещению кривизны. Меньшие апикальные препараты в сильно изогнутых каналах были бы предпочтительнее по двум причинам:
Препараты меньшего диаметра связаны с меньшим разрезанием стенок канала, меньшим зацеплением напильника и, следовательно, меньшей вероятностью проявления нежелательных режущих эффектов.
Напильники малого диаметра более гибки и устойчивы к усталости и, следовательно, менее подвержены транспортировке во время укрупнения.
Вышеупомянутые подходы к инструментовке, хотя и безопаснее, имеют присущие им недостатки. К сожалению, раздувание входа в канал для достижения более легкого доступа к апикальной трети изогнутых каналов приведет к ненужному удалению дентина с уровня, который считается незаменимым. Кроме того, меньшие апикальные препараты могут привести к увеличению трудностей для доставки ирригационных растворов на соответствующую глубину канала. В сильно изогнутых каналах способность ирригационных растворов доставляться в критическую апикальную треть напрямую зависит от способности наших инструментов создавать адекватные апикальные препараты и от выбора соответствующих методов доставки
Достижение адекватных апикальных препаратов.
Риск неожиданного инструментального разделения приводимых в движение двигателем никель-титановых напильников создает значительные проблемы при управлении криволинейными каналами. Существует два механизма, которые были связаны с разрушением инструмента с приводом от двигателя, циклическая усталость и разрушение при кручении [3]. Поскольку приводимый в действие двигателем инструмент активируется внутри криволинейного канала, непрерывные растягивающие и сжимающие напряжения в точке опоры кривизны могут привести к отрыву инструмента из-за циклической усталости. Если наконечник инструмента с приводом от двигателя заперт внутри канала, а вал инструмента продолжает двигаться, он может превысить приложенный момент сдвига, что приведет к разрушению при кручении. Обычно при управлении криволинейным каналом оба механизма могут сосуществовать. По мере того как сложность кривизны увеличивается, количество циклов до отказа уменьшается для данного инструмента, что делает сложное управление каналом реальной клинической проблемой.
Файлы с контролируемой памятью для минимизации рисков инструментирования.
Никель-титановые сплавы в целом мягче нержавеющей стали, имеют низкий модуль упругости (примерно от одной четвертой до одной пятой модуля упругости нержавеющей стали), большую прочность, более жесткие и упругие, а также обладают памятью формы и сверхупругостью. Никель-титановые сплавы, используемые для лечения корневых каналов, содержат приблизительно 56% (мас.) никеля и 44% (мас.) титана (Walia).
Способность противостоять напряжению без постоянной деформации – возвращаясь к исходной форме решетки – называется сверхупругостью. Сверхупругость наиболее выражена в начале приложенного напряжения, когда можно полностью преодолеть первую деформацию, составляющую до 8% деформации. После 100 деформаций допуск составляет около 6%, а после 100 000 деформаций-около 4%. В этом диапазоне можно наблюдать так называемый “эффект памяти” [4].
Помимо вызванного напряжением мартенситного превращения, решетчатая организация никелево-титановых сплавов может изменяться также с изменением температуры. Когда обычная аустенитная микроструктура никель-титана охлаждается, она начинает превращаться в мартенсит. Температура, при которой начинается это явление, называется начальной температурой мартенсита (Мс). Температура, при которой мартенсит снова полностью возвращается, называется температурой окончания мартенситного превращения (Mf). Когда мартенсит нагревается, он начинает превращаться в аустенит. Температура, при которой начинается это явление, называется температурой начала аустенитного превращения (As). Температура, при которой это явление завершается, называется температурой аустенитной отделки (Аф), что означает, что при этой температуре и выше материал завершит свое преобразование памяти формы и проявит свои сверхупругие характеристики.
До 2011 года температура Аф для большинства доступных никелево-титановых эндодонтических инструментов была на уровне или ниже комнатной температуры. В результате обычные никелево-титановые эндодонтические инструменты во время клинического использования находились в аустенитной фазе (температура тела), демонстрируя память формы и сверхупругость. В 2011 году в эндодонтии появились так называемые файлы с контролируемой памятью. Эти файлы были изготовлены с использованием термомеханической обработки, которая контролирует память материала, делая файлы чрезвычайно гибкими и устойчивыми к усталости, но без памяти формы и восстанавливающей силы других никель-титановых файлов [5].
Лесеберг и Монтгомери изучили транспортировку канала на уровне кривой и задокументировали дистальное (по направлению к средней линии) движение исходного канала. Они показали, что транспортировка канала вызвана комбинацией сил, возникающих в результате восстанавливающей силы инструмента, который вращается вокруг клинической и проксимальной кривизны зрения. Эти силы создают вектор переноса в дистальном и осевом направлениях на этом уровне.
Однако файлы с контролируемой памятью не имеют восстанавливающей силы после изгиба тела и комнатной температуры. Всякий раз, когда инструмент с характеристиками контролируемой памяти активируется внутри изогнутого канала, он пассивно перемещается внутри анатомии, производя минимальные силы транспортировки. В сильно искривленных каналах отсутствие восстанавливающей силы удерживает CM-файлы вращающимися к внешней стенке канала в точке опоры искривления.
Аналогичная динамика транспортировки с контролируемой памятью была продемонстрирована и при измерении каналов с двойной кривизной. В смоделированных S-образных каналах файлы с контролируемой памятью производили более полную транспортировку по сравнению с инструментами SAF и M-Wire. Хотя общий транспорт был найден больше для файлов без памяти формы, они всегда транспортировали двойной изогнутый канал к внешним кривым. Это очень важно в сильно изогнутых и двугривенных каналах, поскольку начальная толщина дентина изогнутых корней человека всегда минимальна при выпуклости внутренних дистальных кривых (опасных зон) или внутренних S-апикальных кривых.
Техника приборостроения TCA.
Инструментарий корневых каналов включает в себя использование ручных или механических файлов для создания достаточного пространства для орошения и медикаментозного лечения. Тактильная обратная связь анатомии корневого канала, ощущаемая оператором во время этой процедуры, зависит от различных факторов, в том числе:
- начальная форма канала (круглые, овальные, длинные овальные или плоские каналы);
- длина канала (чем длиннее канал, тем больше ожидается сопротивление трению);
- сужение канала (сужение несоответствия между измерительным прибором и каналом может вызвать ложное ощущение связывания);
- кривизна канала (криволинейные каналы могут вызвать отклонение инструментов и увеличить сопротивление трению);
- содержимое канала (волокнистое или кальцинированное содержимое канала может создавать различные степени сопротивления трению);
- неровности канала (прикрепленные камни пульпы, зубчики и репаративный дентин могут создавать выпуклости на стенках корневого канала);
- тип используемого инструмента (жесткость, гибкость, сужение и восстанавливающая сила могут изменять обратную связь трения).
Выводы.
Файлы с контролируемой памятью не имеют эффекта памяти формы, повышенной гибкости и усталостной стойкости. В результате они пассивно движутся внутри сильно изогнутых или двугривенных каналов, руководствуясь только анатомией, а не восстанавливающей силой других файлов.
Метод инструментирования TCA сводит к минимуму время, в течение которого файлы находятся в зацеплении внутри сложных каналов, и приводит к поддержанию непрерывной тактильной обратной связи анатомии на протяжении всей процедуры инструментирования.
Хотя метод TCA может быть использован со всеми имеющимися приборными системами (вращательными или возвратно-поступательными), системы с управляемой памятью являются единственными, где файлы могут быть предварительно согнуты для более легкого согласования сложных случаев (резкие кривизны, выступы и ограниченное открытие рта пациентами).
EDM-файлы с характеристиками контролируемой памяти обладают повышенной эффективностью резания и усталостной стойкостью. Это позволяет использовать один файловый протокол инструментирования примерно для 75% корневых каналов человека.
