Особенности язвообразования у больных с синдромом диабетической стопы

Введение

Сахарный диабет является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения практически всех стран мира, защищенным нормативными актами ВОЗ [10, 12]. От этого недуга страдает около 4% населения планеты [9]. Широкая распространенность заболевания во многом обусловлено изменением образа жизни (гипокинезия), особенностями питания (избыточное потребление животных жиров, рафинированных углеводов), нарастанием груза генетических мутаций [2, 4, 6, 7].

Число вновь заболевших сахарным диабетом увеличивается в год на 5-7 % и каждые 15 лет удваивается [1, 5, 8]. Прогнозируется, что к 2025 году в мире сахарным диабетом будут больны 250 млн. человек [11]. Все это способствует ранней инвалидизации, снижению качества жизни больных, что требует постоянного внимания к данной проблеме со стороны общества, а также медицинских работников и самих больных.

Недавнее эпидемиологическое исследование, проведенное в Узбекистане, позволило выявить показатель заболеваемости сахарным диабетом. В Ташкенте данный показатель составляет 4,7 %, а в других крупных городах республики – от 3,0 до 7,8 % [3].

Одной из далеко нерешенных проблем при сахарном диабете является язваобразование. Именно язваобразованием в особенности при наличии дополнительных факторов ишемии и нейропатии, считается пусковым механизмом в формировании такого грозного осложнения синдрома диабетической стопы как гнойно-некротические их поражения. Именно данный вид осложнения является базовым среди высокой частоты как инвалидизации, так и летальности больных сахарным диабетом.

При наличии достаточно большого арсенала методов лечения гнойно-некротических поражений синдрома диабетической стопы, все еще актуальным остается высокая частота рецидива язваобразования. Появление данного вида поражения стопы, в какой-то степени, по-видимому, влияет и на качество жизни больных. Анализ взаимосвязи уровня качества жизни и частота рецидива язваобразования возможно позволит по новому подойти к проблеме решения данной проблемы.

В связи с этим, целью нашего исследования явилась оценка динамики рецидива язваобразования у больных с различными клинико-патогенетическими формами синдрома диабетической стопы с учетом качества их жизни.

Материал и методы исследования

Анализу подвергаются отдаленные результаты лечения 893 больных с различными клинико-патогенетическими формами синдрома диабетической стопы. Преобладающими были больные с нейропатической формой синдрома диабетической стопы (74,9%). Основной контингент больных составляли пациенты мужского пола (66,7%) в возрасте от 51 до 80 лет. 98,1% больных имел II тип сахарного диабета.

С наличием полноценного анатомо-функционального состояния стопы в центр были госпитализированы 60% больных. У остальных больных пораженная стопа в анамнезе была подвергнута оперативному вмешательству (таблица 1). У 357 больных (40%) в анамнезе были выполнены различные хирургические вмешательства на стопе по поводу ее поражения язвенно-некротическим процессом. Среди них были: вскрытие флегмоны стопы с некрэктомией (22,4%), ампутация пальцев или пальца стопы (17,6%), экзартикуляция пальца или пальцев стопы (11,5%), ампутация пальцев или пальца стопы со вскрытием флегмоны стопы и некрэктомией (24,1%), экзартикуляция пальца или пальцев стопы со вскрытием флегмоны стопы и некрэктомией (17,9%), трансметатарзальная ампутация стопы (6,4%).

Таблица 1

Характер распределения больных в зависимости от анатомической целостности стопы

У 277 больных, оперированная в анамнезе стопа имела форму культи (77,6%). В 91,7% случаев культя была на уровне пальцев, а в 8,3% случаев – на уровне плюсны. При этом, если в случае с больными с нейропатическими формами поражения синдрома диабетической стопы превалирующими (98,9%) случаями были наличие культи на уровне пальцев, то у больных с нейроишемической формой данный вид культи имел место в 77,7% случаев. В остальных наблюдениях культя стопы была на уровне плюсны.

Степень язвенного поражения оценивали согласно классификации по Вагнеру.

В общей сложности было выполнено 1177 хирургических операций, что в относительной численности составило 1,3 операции на больного. При этом количество больных подвергнутых хирургическим методам лечения составило 717 (80,3%). У 176 больных лечение завершилось сугубо консервативными методами (19,7%). Количество операций на одного больного подвергнутых хирургическим методам лечения составляло в среднем 1,6. Среди выполненных хирургических вмешательств в 56% случаев были операции ампутационного характера. Львиную долю составили экзартикуляции пальцев (31,9%). Следующие операции были выполнены по частоте в убывающем характере: ампутация стопы (10,6%), ампутация бедра (7,6%) и ампутация пальцев (5,5%).

В отдаленном периоде в процессе проводимого наблюдения больные, у которых язвенно-некротический процесс рецидивировал или появлялся как первичный вне прежней зоны поражения, госпитализировались в клинику для получения нового курса лечения. Наравне с консервативной терапией больным проводили и оперативные вмешательства. В конечном исходе анализировались случаи завершившиеся ампутацией на уровне бедра вследствие безуспешности проводимого лечения. Наравне с этим выявлялся показатель, характеризующий сохранение опорной функции конечности.

Полученные результаты и их обсуждение

В среднем за 5 летний период наблюдения за больными с различными клинико-патогенетическими формами синдрома диабетической стопы сохранение опорной функции конечности было достигнуто в 69,3±16,8% случаев.

Как видно по данным на таблице 2, число ампутаций на уровне бедра с годами возрастало, причем на фоне уменьшения количества наблюдаемых больных. Коэффициент соотношения, между количеством ампутаций на уровне бедра и больных к началу исследования изменялся существенно. В среднем частота выполненных ампутаций на уровне бедра, у больных с различными формами синдрома диабетической стопы за период 5 летнего наблюдения приходилась в расчете 1 ампутация на 14,9 больных.

Таблица 2

Анализ сохранения опорной функции нижней конечности среди анализируемых в отдаленном периоде лечения больных с различными формами синдрома диабетической стопы

Одной из причин возникновения осложнений со стороны конечности явились рецидивы образования язвенно-некротических процессов.

Среди факторов, провоцирующих возникновение язвенных дефектов и гнойно-некротического процесса на стопе нами выявлены такие как тупая травма стопы (20,3%), ранение после обработки острым предметом (17,1%), потертость обувью (24%), наличие вросшего ногтя (2,3%) и микотического поражения кожи (20,6%), гиперкератоз (15%). В 0,7% случаев причина, спровоцировавшая возникновение язвенных дефектов на стопе, осталась не известной. Проведенный анализ частоты распределения факторов, провоцирующих возникновение язвенных дефектов и гнойно-некротического процесса на стопе, среди больных с различными клинико-патогенетическими формами синдрома диабетической стопы показал, что в случае нейропатической формы в большинстве случаев больные указывали на потертость обувью (30,9%). В тоже время у больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы превалирующими факторами были тупая травма стопы (50%) и ранение при обработке острым предметом (28,6%).

Анализ взаимосвязи рецидива язваобразования в отдаленном периоде лечения больных от вида перенесенного оперативного вмешательства показал, что данный патологический процесс на стороне поражения конечности развивался в 34,4% случаев, на контралатеральной конечности – в 11,98% и на обеих конечностях – в 17,4% случаев от общего количества анализируемого контингента больных.

Наиболее частым рецидивом язваобразования на стороне поражения нами отмечено, в общей зачете, у больных, лечившихся без ампутаций. В 29,5% и в 21,4% случаев это были больные после ампутации всех пальцев стопы и больные после ампутации I пальца стопы соответственно. Меньше всего рецидивов на стороне поражения были отмечены у больных после ампутации II-V пальцев стопы – 17,5%.

В динамике наблюдения за больными в отдаленном периоде дисперсия этого показателя была разнообразной. Так, если в период наблюдения за больными в срок менее 3 лет количество больных, с рецидивом образования язв, превалировало среди лечившихся без ампутаций (в среднем 36,6% на каждый год), то в срок более 3 лет – среди больных после ампутации всех пальцев стопы (33%). Следует отметить, что среди больных с ампутациями отдельных пальцев стоп данный показатель не имел определенную закономерность динамики изменения.

Как было изложено выше, язваобразование на контралатеральной конечности было зарегистрировано нами у 107 больных (11,98%). Наиболее часто данный патологический процесс был отмечен нами у больных после ампутаций всех пальцев стопы (49,2%). Следующие по частоте были пациенты после ампутации II-V пальцев стопы – 19,6%. Что касается подгрупп больных с исходом лечения без ампутаций и после ампутации I пальца стопы, язваобразование на контралатеральной конечности было одинаковым и в сумме было отмечено в 31,8% случаев.

В сроки наблюдения до 1 года после выписки из стационара среди анализируемых подгрупп превалирующими были больные после ампутации всех пальцев стопы (58,3%) и после ампутации II-V пальцев стопы (41,7%). В последующие сроки наблюдения превалирующими с язваобразованиями на контралатеральной стороне оставались лишь больные после ампутации всех пальцев стопы (45,7%).

Язваобразование на обеих конечностях в отдаленные сроки наблюдения за больными, отмеченное нами у 155 больных (17,4%), превалировало в подгруппе пациентов после ампутации всех пальцев стопы (33,5%). Ампутации отдельных пальцев стопы сопровождались почти одинаковой частотой язваобразованием на обеих конечностях – в среднем 24,2%. В 18,1% случаев развитие данного патологического процесса имело место среди больных, лечившихся без ампутации пальцев стопы.

Таким образом, проведенный анализ рецидива язваобразования показал, что выявление определенной закономерности между развитием данного патологического процесса и его локализацией целиком зависит от вида перенесенного оперативного вмешательства. В наших исследованиях четко прослеживается тенденция, характеризующаяся зависимостью от вида оперативного вмешательства и зоны поражения.

Нами определено, что раздельно значимые показатели позволяют подобрать наиболее информативный ракурс, если пациентов разделить на следующие подгруппы определяющие фактор риска язваобразования: первая подгруппа – пациенты завершившие лечение без ампутации пальцев стопы (142 больных); вторая подгруппа – пациенты завершившие лечение ампутацией I пальца стопы (116 больных); третья подгруппа – пациенты завершившие лечение ампутацией II-V пальцев стопы (117 больных); четвертая подгруппа – пациенты завершившие лечение ампутацией всех пальцев стопы (196 больны).

Из общего количества больных, находившихся под наблюдением в отдаленные сроки лечения (571 больных – 63,9%) превалирующими с рецидивом язваобразования были в 4 подгруппе, где больные завершили лечение в клинике с исходом ампутации всех пальцев стопы.

Дисперсионный анализ показал, что рецидив язваобразования на стороне поражения превалируют во всех подгруппах больных не зависимо от объема перенесенного оперативного метода лечения. Распределение общего количества взаимоотношения подгрупп при язваобразовании на стороне поражения стопы приобрела следующее значение среди подгрупп: 1/2/3/4. Другими словами, частота рецидива язваобразования в общей сложности превалировало у пациентов завершившие лечение без ампутации пальцев стопы.

В динамике оценка язваобразования характеризовалась неоднозначной картиной. В сроки менее 1 года лечения соотношение между подгрупп было в порядке 2/1/3/4. При этом в сроки от 1 до 3 лет наблюдения данный показатель приобретал картину 1/3/2/4. Что касается сроков более 3 лет наблюдения, данное соотношение выглядело как 1/2/4/3.

Таким образом, проведенный анализ рецидива язваобразования на стороне поражения у больных с различными исходами хирургических методов лечения синдрома диабетической стопы показал общность высокой частоты развития патологического процесса на стороне поражения при операциях не ампутационного характера, чем в случаях ампутации пальцев.

Среднее значение язваобразования на контралатеральной конечности выявило соотношение в виде 4/3/2/1. То есть, в данном случае имело место обратной картины формирования язвообразования на контралатеральной конечности по сравнению с первой подгруппой больных. Дисперсионное значение в сроки менее 1 года данное соотношение имела картину 3/4/1/2. В тоже время, в сроки от 1 года до 3 лет данное соотношение изменялось в порядке 4/2/1/3. Отдаленные сроки же приобретали соотношение 4/3/1/2.

Таким образом, рецидив язваобразования на контралатеральной конечности у обследованных больных показало превалирование фактора у больных 3 и 4 подгрупп во все отдаленные сроки. Характер этих осложнений, по-видимому, был связан с увеличением нагрузки на контралатеральную конечность при условии ампутации пальцев стопы.

Рецидив язваобразования на обеих конечностях в отдаленные периоды наблюдения за больными, в среднем дисперсионном значении показало, что оно имело картину соотношений 3/2/4/1. То есть, у больных подвергнутых операциям ампутационного характера имеет место превалирования развития данного патологического процесса. В динамике данный показатель не подтверждал наше предварительное заключение, так как в сроки до 1 года он приобретал картину соотношения 1/4/3/2. Это значит, что процесс язваобразования мог зависеть как в случаях операций не связанных с ампутациями, так и связанных с таковыми почти в одинаковой пропорции. В последующие сроки лечения в промежутке между 1-3 годами наблюдения дисперсионное соотношение приобретало картину 3/2/4/1, а в более поздние сроки (свыше 3 лет) - 3/4/2/1. Это в свою очередь свидетельствует, что в отдаленные сроки лечения рецидив язваобразования на обеих конечностях приобретает свойственность к формированию у больных подвергнутых ампутациям пальцев и меньшую вероятность у больных при условии лечения без ампутаций.

Оценка образа жизни больных в отдаленные сроки наблюдения и лечения показала прогрессивное увеличение бальной градации, достигающее своего максимального значения у больных более 3 летнего периода (9,4±0,4 балов). При этом у больных в период до 1 года наблюдения данный показатель составлял 7,7±0,2 бала. Наблюдение в период до 1 года показало, что полностью себя обслуживать могли 53,3% больных. Больные, которым требовалась частичная помощь посторонних, составили 31,9%. В последующие сроки наблюдения (от 1 года до 3 лет и более) за больными выявили закономерность в виде уменьшения контингента, которые могли полностью себя обслуживать. Частичная помощь посторонних требовалась больным, находившихся под наблюдением в период от 1 до 3 лет в 29,4% случаев, а в период более 3 лет – в 21,1% случаев.

Таким образом, превентивное исследование уровня качества жизни больных в отдаленные сроки наблюдения показали однозначную отрицательную динамику изменений, что, на наш взгляд, было связано с различными факторами (рецидив язваобразования, течение основного заболевания, осложнение со стороны сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем и др.). Ведущими среди таких факторов, как было указано выше, являлся рецидив язваобразования, который провоцировал осложненное течение различных форм синдрома диабетической стопы.

Выводы

1. Рецидива язваобразования и его локализация зависит от вида перенесенного оперативного вмешательства. При операциях носящие не ампутационный характер имеет место высокой частоты рецидива патологического процесса на стороне поражения.
2. Рецидив язваобразования на контралатеральной конечности у обследованных больных согласно нашим данным был связан с увеличением на нее нагрузки при условии ампутации пальцев стопы.
3. Среди ведущих факторов снижения уровня качества жизни больных в отдаленные сроки наблюдения является рецидив язваобразования, который провоцировал осложненное течение различных форм синдрома диабетической стопы.