Деменция: классификация, эпидемиология, клинические особенности

Деменция – это клинический синдром, характеризующийся прогрессирующим снижением когнитивных способностей и приводящий к снижению повседневной деятельности [3, c.57].

Деменция представляет собой наиболее тяжелый клинический вариант когнитивной дисфункции.

Легкое нейрокогнитивное расстройство относится к менее серьезному уровню когнитивных нарушений (также называемых умеренными когнитивными нарушениями (MCI)), которые считаются потенциальным продромом болезни Альцгеймера или других нейродегенеративных форм деменции.

У людей с MCI или деменцией могут наблюдаться выраженные поведенческие нарушения (нейропсихиатрические симптомы). К ним относятся возбуждение, депрессия, апатия, бред, галлюцинации и нарушение сна. В некоторых случаях они проявляются совместно, как психотические расстройства. Эти симптомы имеют серьезные последствия для пациентов. К ним относят: быстрое снижение когнитивных способностей, ухудшение качества жизни, ранняя госпитализация.

Таким образом, нейропсихические симптомы деменции являются серьезной проблемой, которая все чаще оказывается в центре внимания

Классификация

1. Болезнь Альцгеймера. БА представляет собой нейродегенеративное состояние, характеризующееся гибелью нейронов и накоплением агрегатов токсичных белков бета-амилоида и тау.

Наиболее распространенным первым симптомом является ухудшение памяти. Снижение когнитивных функций обычно первыми замечают супруги, другие члены семьи и коллеги. Члены семьи часто жалуются на то, что пациент повторяет вопросы, повторяет истории, теряет предметы и не может вспомнить отдельные разговоры или события. Поскольку начало коварно, а прогрессирование постепенное, дату начала обычно трудно установить. Со временем затрагиваются и другие когнитивные функции: язык (особенно припоминание слов), исполнительная функция (способность планировать и упорядочивать сложные задачи), зрительно-пространственная функция (способность ориентироваться в окружающей среде) и праксис (способность выполнять моторные навыки).

На последних стадиях болезни могут нарушаться двигательные функции. Затруднение глотания, ригидность и контрактуры могут указывать на терминальную стадию болезни Альцгеймера. Средняя продолжительность от первых симптомов до смерти обычно составляет от 7 до 10 лет [1, c.79].

2. Лобно-височная деменция. В отличие от БА, выраженные ранние симптомы не связаны с памятью, но характеризуются поведенческими и/или языковыми изменениями. Эта группа заболеваний может быть такой же распространенной, как БА, в возрасте от 45 до 64 лет, с ежегодной заболеваемостью 15/100 000. Существует 3 основных варианта ЛВД: поведенческий вариант ЛВД, семантическая деменция и прогрессирующая нефлюэнтная афазия. Последние два являются языковыми вариантами, проявляющимися прогрессирующей афазией вместо поведенческих изменений. Хотя сначала обычно наблюдаются изменения в поведении или языке, по мере прогрессирования заболевания развиваются комбинации обоих типов симптомов [1, c.80].

Поведенческий вариант ЛВД характеризуется ранним началом поведенческой расторможенности (социально неадекватное поведение, импульсивные действия); апатией или инерцией (отсутствие целенаправленного поведения); потерей сочувствия или эмпатией; навязчивым/настойчивым поведением; компульсивным перееданием, исследованием несъедобных предметов и нейропсихологическим профилем, демонстрирующим нарушение исполнительной функции с неповрежденной эпизодической памятью [1, c.80].

3. Деменция с тельцами Леви – нейродегенеративное заболевание, проявляющееся деменцией, паркинсонизмом, нейропсихиатрическими и вегетативными нарушениями, в основе которого лежит накопление белка альфа-синуклеина в клетках головного мозга и вегетативной системы с формированием внутриклеточных включений – телец Леви (ТЛ).

4. Сосудистая деменция (сосудистые когнитивные нарушения)- группа патогенетически и клинически разнородных состояний, при которых основной причиной когнитивного дефекта является цереброваскулярное заболевание.

5. Лимбическая возрастная энцефалопатия с преобладанием TDP-43. Характеризуются протеинопатией TDP-43. Наблюдается амнестическая симптоматика и склероз гиппокампа. Пациенты с деменцией этой этиологии клинически неотличимы от пациентов с болезнью Альцгеймера.

6. Быстро прогрессирующая деменция. В отличие от более распространенных слабоумных состояний, которые обычно развиваются годами, быстро прогрессирующая деменция может развиваться подостро в течение месяцев, недель или даже дней и быстро заканчиваться летальным исходом.

Эпидемиология

Нейропсихиатрические симптомы возникают более чем у 90% пациентов с деменцией в виде изолированного симптома или в виде кластеров симптомов, а также часто являются основной причиной обращения за медицинской помощью. Нейропсихиатрические симптомы связаны с быстрым прогрессированием заболевания и значительным стрессом для пациента и лиц, осуществляющих уход.

Нейропсихиатрические симптомы у пациентов с деменцией могут быть результатом ряда провоцирующих или причинных факторов, включая нейробиологические факторы заболевания; факторы окружающей среды (холод, жару), физические потребности (голод, необходимость сходить в туалет); взаимодействия пациента и лиц, осуществляющего уход.

У конкретного пациента нейропсихиатрические симптомы вызываются индивидуальным провоцирующим фактором.

Причина нейропсихиатрических симптомов, хоть и многофакторная, но вероятно, связана с региональной дегенерацией головного мозга. На поздних стадиях нейропсихиатрические симптомы могут быть общими для всех деменций, независимо от этиологии. Изменения в структуре мозга влияют на нейронный и нейромедиаторный его уровни. Поведение пациента может быть результатом этих изменений, влияющих на функцию мозга, или проблем, связанных с общением и окружающей средой.

Клинические особенности

Наиболее распространенные нейропсихиатрические симптомы при деменции:

1. Возбуждение является одним из наиболее распространенных симптомов и может возникать как первичный симптом или как вторичный по отношению к другим нейропсихиатрическим симптомам, включающим тревогу, депрессию или психоз. Возбуждение может проявляться вербальными (например, повторяющиеся вокализации, крики) или двигательными (например, ходьба, физическая агрессия, сопротивление уходу) проявлениями и может привести к травме, что имеет значительные последствия для безопасности пациента и других лиц. Синдром заката — определенный тип возбуждения, который характеризуется усилением возбуждения ближе к вечеру. Наступление синдрома заката связано с уменьшением освещенности, выбором времени приема лекарств и нарушением цикла сна и бодрствования.
2. Апатия может проявляться в виде ухудшения мышления, снижения способности инициировать свои действия, а также когнитивного и эмоционального притупления. Как правило, апатия происходит на ранней стадии и усиливается в течение болезни. Её важно отличать от депрессии, которая, в отличие от апатии, причиняет пациенту большие страдания. Апатия часто неприятнее для лица, осуществляющего уход, чем для самого пациента. Она приводит к уменьшению заботы пациента о самом себе и усилению социальной изоляции.
3. Психотические симптомы такие как галлюцинации и бред, также часто возникают при деменции. Зрительные галлюцинации указывают на делирий, но они также могут возникать при нейродегенеративных причинах паркинсонизма, таких как болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия и синдром кортикобазальной дегенерации. Параноидальный бред является самым распространенным. Наиболее частыми вариантами такого бреда являются воровство, неверность и синдром неверной идентификации, которые становятся более выраженными по мере прогрессирования деменции. В особенности носители эпсилона 4 аполипопротеина Е при болезни Альцгеймера имеют повышенный риск развития нейропсихиатрических симптомов депрессии и тревоги.
4. Расторможенность возникает примерно у трети пациентов и чаще встречается при поражении лобных долей. Сексуальная расторможенность или неподобающее поведение часто является источником большого беспокойства для лиц, осуществляющих уход. Такое поведение может быть вызвано неврологическими расстройствами, побочными эффектами лекарств (например, агонистов дофамина при болезни Паркинсона, бензодиазепинов), может быть частью недиагностированного биполярного расстройства с манией, а также может являться симптомом слабоумия.
5. Нарушение сна является распространенным нейропсихиатрическим симптомом у пациентов с деменцией.

Нарушения цикла сна и бодрствования создают большую нагрузку лицам, осуществляющим уход.

Диагностика нейропсихиатрических симптомов включает тщательную оценку следующих пунктов:

1. Точный анамнез как пациента, так и лица, осуществляющего уход, является важным компонентом для определения причины или провоцирующего фактора нейропсихиатрических симптомов. Для получения точных данных требуются навыки, терпение и гибкость. Врач должен смотреть пациенту прямо в глаза, обращать особое внимание на зрительный контакт, использовать однозначные формулировки и говорить спокойным, не угрожающим тоном. Постоянная оценка фрустрации или возбуждения пациента имеет решающее значение, также как и понимание того, когда следует сменить тему или сделать перерыв. Наиболее важным дифференциальным диагнозом является исключение бреда как причины изменения поведения. Важные элементы истории болезни:

• Хронология и начало появления нейропсихиатрических симптомов.
• Внезапное снижение по сравнению с исходным уровнем инструментальной и основной деятельности в повседневной жизни, предполагает делирий или острое нарушение мозгового кровообращения.
• Наличие сопутствующего заболевания, особенно признаков и симптомов бреда, сосудистых заболеваний (фактор риска депрессии и возбуждения), инфекции, боли и запоров.
• Наличие прошлых психиатрических эпизодов (например, настроения, психоза, тревоги), которые могут представлять собой повторение или рецидив основного психического расстройства.
• Наличие сопутствующего расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, или синдрома отмены.
• Приверженность к лечению, изменения и отмена.

2. Физикальное обследование, включая неврологическое обследование, необходимо для исключения инфекции, боли, запоров, а также цереброваскулярных или сердечно-сосудистых заболеваний как факторов, провоцирующих нейропсихиатрические симптомы. Неврологическое обследование важно для исключения очаговых неврологических признаков, свидетельствующих об инсульте или субдуральной гематоме.

3. У пациентов с нейропсихиатрическими симптомами регулярное обследование психического статуса должно включать оценку когнитивных функций с особым акцентом на изменения по сравнению с предыдущим тестированием. Важнейшая задача состоит в том, чтобы отличить нейропсихиатрические симптомы от делирия, как причины симптоматики, особенно в случаях резкого изменения внимания. Наличие грусти, плаксивости, возбуждения, подозрительности или паранойи, расторможенности или апатии должно быть задокументировано. Бывает сложно отличить депрессию как нейропсихиатрический симптом от первичного депрессивного расстройства или депрессивного эпизода биполярного расстройства. В обоих случаях тяжесть, а также степень дистресса и функционального нарушения определяют лечение. Когнитивная оценка может включать использование краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE), которая выявляет в основном корковые нарушения. Но она должна быть дополнена такими тестами, как тест рисования часов и Монреальской когнитивной шкалой (MoCA), которая также оценивает лобно-подкорковую исполнительную функцию [10, c.83]. На поздних стадиях болезни многие пациенты не могут пройти когнитивные тесты. В таких случаях важно полагаться на наблюдения за поведением, речью и реакцией на стимулы, чтобы определить уровень когнитивных нарушений.

Диагностические тесты

У пациентов с нейропсихиатрическими симптомами на ранних стадиях деменции или пациентов, у которых уточнение диагноза повлияет на тактику ведения пациента, лабораторные исследования помогают исключить другие способствующие или обратимые факторы.

Основные скрининговые исследования:

• Общий анализ крови, анализ на тиреотропный гормон, электролиты сыворотки, рСКФ, кальций сыворотки и глюкозу сыворотки
• Скрининг на депрессию (например, шкала гериатрической депрессии)

Специальные обследования (при необходимости):

• Тест на тяжелые металлы в организме
• Тест VDRL (тест исследовательской лаборатории венерических заболеваний)
• Тест на обычные генетические маркеры (например, аполипопротеин Е) не рекомендуются

ЭКГ:

• Скрининг на наличие сосудистых факторов риска

Люмбальная пункция:

• Для особых проблем (например, инфекции, демиелинизирующие заболевания, белок CSF 14-3-3 при болезни Крейтцфельдта-Якоба)
• Биомаркеры CSF патологии болезни Альцгеймера (CSF Abeta1-42 и tau)

ЭЭГ:

• Можно определить болезнь Крейтцфельдта-Якоба или деменцию с судорогами

Структурная визуализация головного мозга (КТ или МРТ):

• КТ или МРТ следует проводить при оценке когнитивных нарушений, если наличие непредвиденного цереброваскулярного заболевания может изменить клиническое течение.
• Хотя МРТ более дорогая и менее доступная, она предпочтительнее КТ

Функциональная визуализация головного мозга (ФДГ-ПЭТ, ОФЭКТ):

• Там, где это возможно, ФДГ-ПЭТ или ПЭТ-амилоидная визуализация могут использоваться в клинических целях у пациентов с атипичными деменциями.
• ¹⁸F-флорбетабен ФДГ-ПЭТ может быть рекомендована для целей дифференциальной диагностики, если основной патологический процесс остается неясным после базовой оценки, что препятствует адекватному клиническому ведению. Если ФДГ-ПЭТ недоступна, может быть рекомендовано исследование ОФЭКТ [5, c.35].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать у пациента с когнитивными нарушениями, проявляющими нейропсихиатрические симптомы, включают делирий, неврологические заболевания, инфекции, метаболические нарушения, депрессию, аффективные и психотические расстройства, связанные с наркотиками.

Лечение

Лечение нейропсихиатрических симптомов может оказывать значительное влияние на качество жизни пациента, его семьи и лиц, осуществляющих уход.

1. Немедикаментозное лечение: Первая линия лечения всегда должна заключаться в выявлении и устранении основной причины или провоцирующего фактора нейропсихиатрического симптома, когда это возможно (например, боль, инфекция, запор).

Симптоматическое лечение состоит из немедикаментозных стратегий и должно быть первичным вмешательством для пациентов с деменцией и нейропсихиатрическими симптомами.

Сенсорное усиление / расслабление:

• Массаж и прикосновения
• Индивидуальная музыка
• Белый шум
• Контролируемая мультисенсорная стимуляция (Snoezelen)
• Арт-терапия
• Ароматерапия

Социальный контакт: реальный или имитированный:

• Индивидуальный социальный контакт
• Зоотерапия
• Социальное взаимодействие 1:1
• Имитированные взаимодействия / семейные видеоролики

Поведенческая терапия:

• Дифференциальное подкрепление
• Контроль стимулов

Структурированные действия:

• Развлекательные мероприятия
• Прогулки на свежем воздухе
• Физические нагрузки

Изменения окружающей среды:

• Естественная / улучшенная среда
• Светотерапия

Обучение и развитие:

• Обучение персонала
• Поддержка персонала
• Учебные программы для лиц, осуществляющих уход за семьей

Поскольку с этими методами лечения связано меньше рисков, рекомендуется всегда рассматривать их в первую очередь, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Их влияние следует тщательно контролировать с помощью стандартизированных инструментов оценки поведения, таких как Агитационный инвентарь Коэна-Мэнсфилда.

1. Фармакологическое лечение: общие принципы назначения. Перед назначением, в не экстренных ситуациях крайне важно проинформировать пациента или лиц, принимающих решения, о соответствующих рисках, касающихся лекарств, взвесить преимущества и недостатки и зафиксировать информированное согласие пациента. Следует принимать во внимание возрастные изменения фармакодинамики и фармакокинетики психотропных препаратов (например, более длительное время достижения равновесной концентрации, более длительный период полувыведения и более длительное время выведения). Следует рассматривать более низкие дозы, осторожно корректировать дозу и регулярно переоценивать необходимость продолжения лечения у гериатрических пациентов. Гериатрические пациенты с деменцией более уязвимы к побочным эффектам, включая седативный эффект, антихолинергические побочные эффекты, снижение когнитивных функций, экстрапирамидные симптомы и лекарственные взаимодействия. Ажитация, которая часто является симптомом скрытой депрессии, тревоги или психотического расстройства, является наиболее распространенным нейропсихиатрическим симптомом, требующим специфического фармакологического лечения после того, как другие методы лечения оказались неэффективными.

2. Антидепрессанты. Доказательств пользы антидепрессантов у пациентов с деменцией немного. Тем не менее, клинические рекомендации предполагают использование антидепрессантов, когда есть подозрения на депрессию. Побочные эффекты, связанные с приемом антидепрессантов, включают гипонатриемию, кровотечения, обмороки и остеопоротические переломы (их частота довольно низкая). Следует отметить, что в более высоких дозах селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут вызывать уплощенный аффект и усиливать апатию. У пациентов с побочной реакцией на СИОЗС или с выраженной апатией предполагается осторожное использование низких доз психостимуляторов (например, метилфенидат, атомоксетин, модафинил), особенно у лиц с глубокой апатией и соматическими заболеваниями, поскольку психостимуляторы могут вызывать повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, раздражительность, возбуждение и психоз(крайне предусмотрительно должно быть назначение психостимуляторов лицам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или другими сердечными заболеваниями). СИОЗС также могут быть полезны при лечении ажитации и психоза у пациентов с болезнью Альцгеймера.

Выбор антидепрессанта обычно основывается на профиле побочных эффектов (особенно антихолинергических), лекарственном взаимодействии, сопутствующих заболеваниях и стоимости [8, c.96-97].

3. Ингибиторы холинэстеразы. Ингибиторы холинэстеразы в целом имеют лишь небольшие преимущества при лечении нейропсихиатрических симптомов. У лиц с деменцией вследствие болезни Альцгеймера или деменцией с тельцами Леви ингибиторы холинэстеразы могут использоваться для лечения апатии, тревоги и депрессии, расторможенности, а также при аберрантном двигательном поведении. Ингибиторы холинэстеразы не рекомендуются для лечения ажитации у пациентов с деменцией, поскольку они могут усилить ажитацию, особенно у пациентов с лобно-височной деменцией [8, c.97].

4. Нормотимики. Можно использовать для лечения нормотимики (например, карбамазепин, вальпроевую кислоту, габапентин) у пациентов с деменцией и нейропсихиатрическими симптомами, но использование этих препаратов следует ограничить. Карбамазепин имеет серьезные побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов), такие как седативный эффект, гипонатриемия и сердечная токсичность, а также является сильным индуктором ферментов, что делает соотношение риска и пользы слишком высоким, чтобы его можно было рассматривать на регулярной основе. Вальпроевая кислота не рекомендуется из-за очень ограниченной эффективности при этих симптомах. Как правило, нормотимики обычно не используются при лечении нейропсихиатрических симптомов, если у пациента нет сопутствующего диагноза, такого как биполярное расстройство [8, c.98-99].

5. Нейролептики: психозы и агрессия при деменции, требующие фармакотерапии нейролептиками, лучше всего поддаются лечению рисперидоном, оланзапином и арипипразолом. Галоперидол следует использовать только для устранения возбуждения или психоза при делирии, используя при этом низкие дозы в течение короткого периода времени, пока симптомы не исчезнут. Когда основной проблемой являются бесцельно блуждание, социальная изоляция, вокализация, недержание мочи, нейролептики обычно неэффективны и поэтому не рекомендуются [8, c.100].

6. Бензодиазепины. Несмотря на широкое использование, доказательств безопасности использования бензодиазепинов при лечении пожилых людей недостаточно. Риски явно перевешивают преимущества, поскольку крупномасштабные исследования постоянно показывают, что вероятность ухудшения когнитивных функций, падений и переломов бедра, ведущих к госпитализации и смерти, может более чем удваиваться у пожилых людей, принимающих бензодиазепины. За исключением конкретных показаний (отмена алкоголя при белой горячке, тяжелое генерализованное тревожное расстройство, которое не поддается другим методам лечения, злокачественный нейролептический синдром или кататония), бензодиазепины не следует использовать в качестве препарата первой линии при лечении ажитации или других поведенческих нарушений у пациентов с нейропсихиатрическими симптомами деменции [8, c.111].