Хирургическое лечение геморроя

Введение

Геморроидальная болезнь является актуальной проблемой современного общества, которая проявляется как высокой частотой заболеваемости, так и высокой степенью влияния на качество жизни пациентов. Эта патология встречается у более 10% взрослого населения в целом, в основном у людей в возрасте от 30 до 50 лет. Согласно литературным данным, инцидентность составляет примерно 130-145 случаев на 1000 населения [1]. Вес в структуре анаоректальной патологии составляет примерно 40% [2]. У мужчин по сравнению с женщинами частота заболевания составляет 1,4:1 [3].

Одной из основных проблем в контексте этой патологии является поздний диагноз, уже на поздних стадиях, из-за отсутствия своевременного обращения к врачу у населения, проявляющего симптомы геморроидальной болезни. Поздний визит к врачу приводит к ухудшению патологии, что зачастую требует обязательного хирургического вмешательства, при этом консервативные методы лечения уже менее эффективны на 3-й и 4-й стадиях [4].

Еще одной проблемой является наличие большого количества осложнений после хирургического лечения геморроидов, таких как болевой синдром, кровотечение, зуд, задержка мочи, анальный стеноз, фекальная недержание. Согласно некоторым соответствующим исследованиям, после геморроидэктомии в 15-26% случаев происходит рефлекторное задержание мочи, в 5-7% случаев – кровотечение и в 2% случаев – гнойные воспалительные процессы [6]. Исследование, проведенное в Бразилии на основе анализа 2 840 случаев геморроидэктомии методами открытой операции Миллигана-Моргана (2 189 случаев), Фергюсона (341 случай) и смешанных методов (310 случаев), показало глобальную частоту хирургических осложнений в 3,0% (87 случаев): стеноз ануса (1,8%), кровотечение (0,8%), ухудшение анальной гипотонии (0,2%), сепсис (0,1%) и системные осложнения (0,1%), без различий между используемыми методиками [5].

Методы. Исследование основано на ретроспективном анализе хирургического лечения 255 пациентов с геморроидальной болезнью. Для клинического материала были выбраны только пациенты с 3-й и 4-й стадией заболевания, требующие хирургического вмешательства, без ассоциации с другими регионарными патологиями.

Они были разделены на 4 группы. Первая группа – 100 пациентов с 3-й стадией, лечившихся классическим методом Миллигана-Моргана. Вторая – 40 пациентов с 3-й стадией, лечившихся современным методом Hal-Rar. Третья группа – 100 пациентов с 4-й стадией, лечившихся методом Миллигана-Моргана. Четвертая группа – 15 пациентов, лечившихся методом Hal-Rar.

Техника Миллигана-Моргана включает в себя осторожное анальное расширение, определение геморроидальных связок с помощью трех щипцов, обычно расположенных в трех точках: передней, задней и слева. Путем тяги выделяется внутренняя геморроидальная ножка. Ножницами делается разрез в V муко-кожном складке, а мукоидный рукав освобождается путем разрезания спаек к подкожному связочному пучку наружного сфинктера. Геморроидальная ножка перетягивается трансфиксионно, муко-кожный разрез разделен и прошит. Процедура аналогична для других геморроидальных образований. Преимуществами классического вмешательства является отсутствие рецидива геморроидальной болезни. Недостатки классического вмешательства – выраженный болевой синдром, частота и интенсивность рефлекторной задержки мочи, более частые послеоперационные осложнения.

Техника HAL-RAR выполняется в режиме амбулаторного лечения, без необходимости госпитализации. Дезартеризация геморроидальных узлов проводится под интравенозной седацией или спинальной анестезией. В анальный канал вставляется одноразовый аноскоп с ультразвуковым зондом, обнаруживаются артериальные сосуды, последние перевязываются специальным инструментом с поглощаемой нитью. При необходимости ассоциируется с трансанальной мукопексией выпавших тканей (подъемом). Все артерии (малого и большого калибра) должны быть перевязаны, чтобы избежать рецидива заболевания. Дезартеризация занимает примерно 15-30 минут (в зависимости от количества сосудов для перевязки). После процедуры дезартеризации пациент переводится на хирургический стационар, где он находится под наблюдением в течение 3-4 часов. В тот же день после операции пациент выписывается. На 3-й день после выписки пациенты снова приходят на консультацию. Преимущества заключаются в более короткой продолжительности хирургического вмешательства, более раннем установлении стула, менее частых послеоперационных осложнениях. Недостаток заключается в возможности рецидива патологии.

Результаты. В группе пациентов, лечившихся методом Hal-Rar, была выявлена частота ранних осложнений 0%, как в случае 3-ей, так и 4-ой стадии геморроидального заболевания, по сравнению с методом Milligan-Morgan, при котором у пациентов наблюдалось задержание мочи (у 9% при 3-ей стадии и 12% при 4-ой); кровотечение из прямой кишки (6% при 3-ей и 7% при 4-ой); гнойное воспаление раны (4% при 3-ей и 4% при 4-ой). Частота развития поздних осложнений после операции в группе пациентов, получавших лечение методом Hal-Rar, была меньшей для 3-ей и 4-ой стадий (анальная инконтиненция и анальный стеноз – 0% в обоих случаях) по сравнению с Milligan-Morgan (анальная инконтиненция 3% для 3-ей стадии и 4% для 4-ой; анальный стеноз 8% для 3-ей и 10% для 4-ой). Исключение составляет рецидив геморроидального заболевания, в котором метод Milligan-Morgan показал лучший результат (4% для 3-ей и 5% для 4-ой) по сравнению с методом Hal-Rar (7,5% для 3-ей и 13,33% для 4-ой). Частота и интенсивность болевого синдрома значительно выше при методе Milligan-Morgan, что требует назначения анальгетиков с более выраженным механизмом ингибирования (опиоидов), в отличие от группы, лечившейся методом Hal-Rar, где небольшой процент пациентов нуждался в анальгезии. Использование метода Hal-Rar позволило сократить продолжительность госпитализации с 7 дней до 12 часов для 3-ей стадии и с 10 дней до 12 часов для 4-ой стадии, что способствовало быстрому возвращению пациентов к работе.

Заключение. Учитывая полученные результаты исследования, можно заключить, что HAL-RAR является безопасным и эффективным методом с множеством преимуществ. В то же время, метод Миллигана-Моргана, несмотря на более высокие уровни ранних и поздних осложнений, остается операцией выбора для продвинутых стадий заболевания, поскольку он приводит к меньшему проценту рецидива заболевания.